村级矛盾纠纷调解记录表模板：纠纷事项、调解过程与协议履行怎么填写留痕

村级矛盾纠纷调解记录表适用于邻里纠纷、宅基地和土地边界争议、家庭赡养、合同履行等村内常见矛盾的现场调解留痕。填写对象是主持调解的村干部、社区干部或人民调解员。下面先给出一份虚构案例示例，实际使用时应按本地表格要求和纠纷情况增删字段；它用于记录调解过程与协议履行，不代替法律定性、单独的调解协议或村务议事记录。

村级矛盾纠纷调解记录表示例

记录编号：〔按本地编号规则填写〕 调解组织：青禾村人民调解委员会（示例） 纠纷类别：邻里纠纷 调解地点：青禾村村委会调解室 调解日期及时间：2026年4月8日14:00—15:20 记录人：王某 主持调解人：赵某、陈某

一、当事人基本情况

当事人甲：张某，男，成年人，青禾村村民。联系方式及身份核验信息由承办人员按本地要求登记并妥善保管。 当事人乙：李某，女，成年人，青禾村村民。联系方式及身份核验信息由承办人员按本地要求登记并妥善保管。

二、纠纷事项及申请受理情况

纠纷发生时间、地点：2026年4月6日前后，青禾村张某、李某房屋相邻处。 争议事项：双方因相邻排水沟的清理、日常维护发生争执。张某认为排水不畅影响自家院落排水；李某认为沟渠维护责任尚未协商清楚。 申请方式及时间：张某于2026年4月7日向村人民调解委员会提出调解申请。 受理情况：调解委员会于2026年4月7日登记并联系双方。双方表示愿意参加调解。 其他情况：本记录按双方现场陈述整理，争议事实未作司法认定。

三、调解过程记录

2026年4月8日，调解员赵某、陈某在青禾村村委会调解室主持调解，记录人王某负责记录，张某、李某到场。

张某陈述：相邻排水沟近期排水不畅，担心雨天积水影响自家院落，希望及时清理，并明确今后由谁负责日常维护。

李某陈述：愿意配合清理，但认为排水沟涉及相邻双方，维护方式和分工应当说清楚，希望避免以后因清理费用或维护责任再次发生争议。

调解员听取双方陈述后，围绕排水沟现状、双方关切和可执行的维护安排分别沟通，引导双方协商清理时间、日常维护分工及发生分歧时的沟通方式。双方对现场共同查看排水沟的安排表示同意，之后就清理和维护事项达成一致。

四、调解协议内容

经自愿协商，双方达成如下约定：

1. 张某、李某于2026年4月12日前共同查看相邻排水沟，并完成本次沟渠清理；清理过程中各自整理自家一侧可自行处理的杂物。
2. 今后排水沟日常清理由双方共同进行。遇到需要额外支出的情况，双方先协商具体事项、费用和承担方式，协商一致后再实施。
3. 任一方发现排水不畅或需要清理时，应及时告知另一方，双方优先通过沟通解决，不以堵塞排水等方式激化矛盾。
4. 双方确认以上内容系自愿协商形成，并同意按照约定履行。

是否另行制作调解协议：是，另附《人民调解协议书》一份。 协议附件：〔填写附件名称、份数；没有附件的写“无”〕

五、履行期限及跟踪情况

履行期限：本次清理于2026年4月12日前完成；日常维护安排自双方签字确认后执行。 跟踪方式：调解员于2026年4月13日电话联系双方，核实本次清理情况。 跟踪结果：双方均反馈已按约完成本次清理，暂未提出新的争议。 后续事项：如约定未履行或双方出现新的分歧，记录后续沟通、再次调解或转办情况。

六、签字及确认

当事人甲签名或按指印：张某 日期：2026年4月8日

当事人乙签名或按指印：李某 日期：2026年4月8日

调解员签名：赵某、陈某 记录人签名：王某 日期：2026年4月8日

调解组织盖章：青禾村人民调解委员会（示例） 日期：2026年4月8日

按字段填写的要点

1. 先写清纠纷基本情况

基本信息要能回答“谁与谁、因什么事、何时何地发生争议”。双方姓名等身份信息应按本地表格及办理要求核实填写；联系方式等个人信息应注意保管，不宜在公开栏、微信群或无关材料中传播。

争议事项尽量写具体，例如“因房屋相邻排水沟维护发生争议”，不要只写“邻里不和”。发生时间无法准确确定时，可写“约于某年某月”或“近期”，并区分当事人陈述与已核实情况。涉及土地、宅基地边界等事项时，可记录双方各自指认的位置及现有材料情况，但不要在调解记录中直接替代有权机关作权属认定。

2. 记录申请与受理环节

写明纠纷由谁提出、何时提出、通过何种方式提出，以及调解组织是否登记、何时联系双方、双方是否愿意参加。通过网格员、村干部或其他渠道发现的纠纷，也应如实记明来源。

调解记录应反映当事人是否自愿参与。若一方不愿调解、联系不上或中途退出，应如实记录沟通情况和处理结果，不应写成双方已经同意调解。当地表格要求记录权利告知、审批或报备等事项的，应按要求填写；不要仅凭本模板省略本地规定的程序字段。

3. 把调解过程写成可复核的记录

调解过程至少交代：

• 到场人员：当事人、调解员、记录人以及经同意参加的其他人员；未到场人员及原因也可注明。
• 各方陈述：分别概括双方对事情经过、争议焦点和诉求的说法，避免只记录一方意见。
• 调解意见：记录调解员围绕哪些问题组织协商、提出了什么沟通建议，以及双方如何回应。
• 现场核实情况：如查看现场、听取证人陈述或查看材料，应写明时间、地点、参与人员及材料名称，不要把未核实内容写成事实结论。

记录用语应客观、简明。对尚有争议的内容，使用“甲方陈述”“乙方认为”“双方对该项说法尚未达成一致”等表述；不要替当事人补写未表达的意见，也不要用“已查明违法”“责任完全在某方”等结论代替专业认定。

4. 协议内容要能照着履行

如果双方达成协议，应把约定写具体，重点核对：

• 谁履行：由哪一方或双方分别承担；
• 履行什么：具体行为、事项或金额，不使用含义不清的笼统表述；
• 何时履行：明确日期、期限或分阶段安排；
• 如何履行：交付地点、付款方式、工作分工等必要细节；
• 如何处理后续分歧：可写明双方先沟通或再次申请调解。

金额、面积、物品数量、付款账户等内容应与双方确认的信息一致；确有需要时，可将清单、现场记录等作为附件并标注名称、份数。协议文字应由双方确认，不宜把“尽量处理”“以后再说”等不明确内容当作完整约定。需要另行制作调解协议书的，应核对记录表与协议书中的当事人、事项、履行内容和期限是否一致。

5. 履行期限和跟踪情况分开记录

协议约定的履行期限应写在协议内容中；之后实际履行到什么程度，则写入跟踪记录。跟踪时注明回访日期、方式、联系对象、当事人反馈及未完成事项。尚未到履行期限的，不要提前填写“已履行”；联系不上或双方说法不一致的，也应照实记录。

6. 签字、盖章和归档要核对完整

调解结束后，应让当事人核对记录内容，确认无误后按本地表格要求签名或按指印，并填写日期。调解员、记录人应按实际职责署名；调解组织是否盖章、使用何种印章，按本地工作制度和文书要求办理。另有调解协议书的，应分别核对签署情况，并将协议、记录表及相关附件对应归档。

当事人是未成年人或无民事行为能力人的，应根据具体情况由监护人参与，并按要求由监护人代为签署或确认，注明监护人身份及与当事人的关系；不宜让当事人本人单独代替监护人完成确认。具体签署和材料要求应结合本地规定办理。

归档前可检查材料是否完整、页码和附件是否对应、签字日期是否齐全，按照当地档案管理要求整理、保管。调解记录含有个人信息，应控制查阅和使用范围，不宜直接作为村务公开内容发布。

可直接改写的空白模板

村级矛盾纠纷调解记录表

记录编号： 调解组织： 纠纷类别： 调解地点： 调解日期及时间： 主持调解人： 记录人：

当事人甲：姓名、性别、身份核验信息及联系方式〔按本地要求填写〕 当事人乙：姓名、性别、身份核验信息及联系方式〔按本地要求填写〕 其他参加人员及与当事人关系：

纠纷发生时间、地点： 争议事项： 当事人甲主要陈述： 当事人乙主要陈述： 申请方式及时间： 受理、登记及联系情况： 双方是否自愿参加调解：

调解过程： 〔填写到场人员、双方陈述、调解员提出的调解意见、当事人回应及现场核实情况；区分陈述与已核实内容。〕

调解结果： □ 达成协议 □ 未达成协议 □ 其他：

协议内容及履行方式： 1. 2. 3.

履行期限： 协议附件名称及份数： 是否另行制作调解协议书：

后续跟踪安排： 回访日期、方式及对象： 履行情况及未履行事项： 后续处理或转办情况：

当事人甲签名或按指印：__________ 日期：__________ 当事人乙签名或按指印：__________ 日期：__________ 监护人签名及关系〔如适用〕：__________ 日期：__________ 调解员签名：__________ 记录人签名：__________ 调解组织盖章〔按本地要求〕：__________ 日期：__________

调解不成、协议效力和适用边界

双方未能达成协议的，应在记录中写明已进行的沟通、未解决的争议焦点及双方意见，并注明后续转办、咨询或建议依法通过其他途径处理的情况。不要把未达成一致的内容写成调解协议，也不要承诺村级调解能够替代行政处理或司法裁判。

本表是调解过程记录，不是议事协商会议记录，也不是村务公开登记。调解记录和协议中涉及权属、合同、赡养等事项时，应忠实记录双方意见与约定，不在记录表中替代有权机关作具体法律定性。对调解协议的法律效力或后续履行存在疑问的，可提示当事人依法咨询；符合条件并有需要的，当事人可依法申请司法确认。